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Formulário de Cotação Seguro Auto

Este orçamento é: * meu primeiro seguro meu seguro está vencendo

Se o seu seguro está vencendo, qual sua seguradora atualmente?

Se o seu seguro está vencendo, qual o bönus atual da apólice?

Se o seu seguro está vencendo, informar a data de vencimento do seguro:

Houve sinistro durante a vigência? sim não

Nome do segurado *

Telefones *

CPF do segurado *

Data de nascimento *

Modelo + versão ( ex. palio celebration ) *

Ano de fabricação / modelo *

Zero km? sim não

Nome do principal condutor *

CPF do condutor *

Data de nascimento do condutor*

Número da habilitação (registro)

Sexo * masculino feminino

Está sendo considerado o principal condutor: * a pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo. a pessoa mais jovem que utiliza o veículo.

O principal condutor reside em: * casa apartamento casa em condominio fechado

Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos? * não sim e não utilizam o veículo sim e utilizam o veículo até 15% do tempo

Sexo das pessoas acima citadas entre 18 e 24 anos: masculino feminino ambos

Quantos km o veículo circula por mês? * até 500 km ( até 16 km por dia ) até 1200 km ( até 40 km por dia ) acima de 1200 ( km livre )

Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho? * até 10 km até 20 km até 30 km até 40 km acima de 40 km não utilizo o veículo para ir para o trabalho

Profissão do principal condutor: *

CEP do local onde o veículo pernoita: *

Utiliza o veículo para visitar clientes / fornecedores? (utilização comercial) * Sim Não

Possui algum alarme?

E-mail para envio das cotações: *

Preferência por alguma seguradora?

// Cotação

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